★総合問診となっています。
回答が難しいと思いますので、紙に番号と回答(①…、②…)をかいていただくか
黙読いただくだけでも結構です。
7割方は<はい/いいえ>方式です。
(もし、すでにお聞きしている内容がある場合は「回答済」と入力していただいて結構です。
↓↓↓
★お名前:
★電話番号:
⓪ 何をみて当院のご予約までたどり着かれましたか?(複数でもOK)
・検索からのホームページ
・直接「当院名」を検索した
・SNS(Youtube等)
・Google Map検索
・院前看板
・チラシ
・聞いたことがあるから、または紹介(勧められた場合はどなたかを以下にご記入ください。)
(→ さんに聞いたことがある )
① お悩みをホームページで検索されたことがある方に限定してお聞きします。
今回、当院をネット検索で探された際に入力した覚えのあるワードを全て教えてください。
( できる限りご記入にご協力ください(_) )
例) 川西 坐骨神経痛 おすすめ
(記述)→
② 日ごろは何をされていますか?
(複数選択OK)
→主婦、パートと主婦、デスクワークメイン、立ち仕事メイン、営業、運転メイン、特に何もしていない
③ 解決したいお悩みを詳しく教えてください。(いくつ挙げてもOK)
(部位、状態→ 例)右のお尻から太もも外側から、ふくらはぎ少し内にかけて痺れてひどく痛むこともあり、10分も歩けないから。目標はまず今より歩けるようになりたい。)
(記述)→
④ それらの悩みを感じたのは「いつ、どういうきっかけの時でしたか?」
(記述)→
⑤ 年齢と、およその身長・体重をおしえてください。健康状態を知るうえで大切なことなので、
男女・世代を問わず教えてくださいませ。
年齢( 才) 身長( cm) /体重( kg)
⑥ これまで体に関する特定の構造の問題を、病院で診断されたことがありますか?
(例・ ヒザの変形、股関節の変形(浅い・臼蓋形成不全)、側弯、狭窄症、すべり症、ヘルニア、坐骨神経痛、五十肩といった診断)
・いいえ
・はい
⑦ これまで頻繁な移動手段で車やバイク、バス、自転車などには日常でどれくらい乗られますか?
頻度、時間なども教えてください。
・日常ではあまり乗る習慣がない
・はい
⑧ 地べた座り、座椅子やソファ座りといった、家や職場で座っている時間、または立ちっぱなしの動作姿勢が一日何時間以上ありますか?そして、それはどういう時ですか?
・ない
・ある
⑨ ここ20年くらいで、骨折や捻挫や肉離れ等、どこかケガをした経験はありますか?
・いいえ
・はい
⑩ 社会人以降に専門競技の経験はありますか?
( ※仕事で脚を使う移動や忙しく立ち働く・犬の散歩等の移動、週末のゴルフやハイキング等ではなく、継続的な運動のことと考えてください。)
・特にはない
・ある
⑪ 毎日30分以上の連続運動を何年も続けていますか?
・いいえ
・はい
⑫ 日々、仕事や趣味で長時間の同じ動作(座りながらのコト、しゃがみ仕事、介助、重い同じ作業の繰り返し仕事、園芸など)を行なっていることはありますか。
・いいえ
・はい
⑬ これまでに整骨院、カイロ、整体といったものを受けてきたことがありますか?
・ない
・ある
⑭ 底が硬い靴(安全靴やサンダル、など固いかかとの靴)を仕事やプライベートで頻繁に履かれてきた経験はありますか?
・いいえ
・はい
⑮ 信号が変わりかけたら、駆けることはできますか?
・はい
・いいえ
⑯ 難なく正座をすることはできますか?
・はい
・難しい
⑰ 常飲している、またはよく摂取する薬はありますか?(当日問診時に教えてください)
・ない
・ある
⑱普段、週に3回以上の飲酒はされますか?
・いいえ
・はい
⑲タンパク質をおよそでも計算(g)して毎日摂っていたことがありますか?
・いいえ
・はい
⑳ 糖尿への危険の注意をうけたことがありますか?
・いいえ
・はい
㉑ 食事で、ごはん系やパン、麺、シリアルなどの小麦粉類を、そこそこ多く摂りますか?
・いいえ
・はい
㉒ 毎日水だけで1リットルは飲んでいますか?
・はい
・いいえ
㉓ 間食はしますか?
・いいえ
・はい
㉔ 朝食はきちんとした内容と量を摂れていますか?
・いいえ
・はい
㉕ 普段の夕食は就寝の4時間前までに終了していますか?
・いいえ
・はい
㉖ 栄養で、何を意識的に摂ろうと考えておられますか?(実際に摂れていなくても構いせん)
・はい→
・あまり考えていない
㉗ 年単位の無くならない肩や首のコリを感じていますか?
・はい
・特に感じない
㉘ <心因性の疼痛や身体表現性疼痛など>、首痛、腰や手、脚への痛み、そして坐骨神経痛などとして不調が散発的に起こることもあり、整体治療をしても良い経過が得られない場合が多くなります。
以前は不安定だったり、自律神経の不調やメンタル的な要素の不安定さの傾向がありますか?また「過度に気にしすぎる」と言われたことはありますか?
・ない
・経験ある
㉙ 軽度でも他に注意や疾患や留意する状態がありますか?
・特にない
・あれば以下から抜き出して記載(→高血圧、高脂血症、不眠症、泌尿器科にかかっている、甲状腺への注意経験、腎臓、心臓、静脈瘤、血管系疾患、がん、肺の不調経験、かなり呼吸が浅い、他留意事項あれば(記述 ) )
㉚ 当院は、今回のあなたのお悩みと深くかかわる、健康で動ける身体を作る「身体の総合プロデュース専門家」です。
一時的な痛み緩和のために、整体施術をコツコツ行っていくことは勿論可能です
さらに当院では、今後のカラダ、10年経って
も歩ける体。
それをご希望される場合は、そこに向けた特別なカラダを変えるためのプログラムも提供しています。
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質問、またはこれは伝えたい!ということがあれば遠慮なくご記入くださいませ!
(記述)→
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お疲れ様でした。以上です。
当日丁寧に診させていただくために、たくさん大切な質問をさせて頂きました。
ご質問があれば、仰ってくださいね
また、
以降キャンセルだけはないようにお願いします。